Mitgliedsantrag

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Anrede
- Männlich
- Weiblich
- Lieber nicht beantworten
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Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land
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Geb.-Datum
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Die Aufnahme in den Verein Bildungs- und Kulturplattform e.V. beginnt ab dem:
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Jahresbeiträge (zutreffendes bitte ankreuzen)*
- Erwachsene aktive Mitglieder
- Erwachsene inaktive und fördernde Mitglieder
- Erwachsene Familienangehörige
- Jugendliche Mitglieder bis XX Jahre
- Schüler, Studenten und Auszubildende über XX Jahre
SEPA Lastschriftmandat

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE12345612345 Mandatsreferenz: ( z.B. „Jahresbeitrag – Mitglieds-Nr. 9999“ )

Ich ermächtige den Verein Bildungs- und Kulturplattform Mannheim e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich meine Kreditinstitut an, die vom Verein Bildungs- und Kulturplattform Mannheim e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kreditinstitut:
BLZ:
BIC:
Konto-Inhaber:
Konto-Nr.:
IBAN:
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